日本の医療現場で起こった過去の医療事故事例を分析し、発表しました！

「人間は間違えるもの！」というヒューマンエラーの考え方を学び、日本の過去に起こった３大医療事故について分析し、原因と対策を考え発表しました。

医療の現場だけでなく、日常的には航空機事故、鉄道事故、原子力発電プラント事故など人 が起こす間違いが原因となって事故は起こっています。

９月より本格的な実習に臨む３年生は、卒業後、最新の高度な医療機器や複雑なシステム、多忙で複雑な人間関係の中で働くことになります。
これらの環境は自分が意図していなくても一歩間違うとインシデント(患者の診察・ケアにおいて、本来のあるべき姿から外れた事態や行為をいう、
レベルが上がると医療事故になる)に巻き込まれてしまいます。

私たちは日常的にもミス（水道の蛇口のレバー操作間違い、ガスコンロのレバーの押し間違いなど）を起こしていますが、
医療現場での間違いは患者さんの命にかかわってきます。
日本で1999年に起こった医療事故は衝撃的で大きな社会問題になりました。にもかかわらず、続いて２つの大きな医療事故が起こりました。
これらの３大医療事故を契機に日本の医療安全は見直され、看護教育へも独立した科目として「リスクマネジメント論（医療安全）」がカリキュラムへ
位置づけられました。

分析は「なぜ？」「なぜ？」を繰り返し根本の原因を追究していきます。そして対策を考え、実践して評価していきます。
こうして医療現場で起きやすいミスを繰り返さないようにしていきます。

この３大医療事故を分析した経験を活かし、学生たちはこれからの医療現場で、医療安全のリーダーシップを発揮してほしいと思います。
リスク感性（危険を察知する感性）を磨き、医療現場でインシデントを未然に防げるよう行動してほしいと思います。
もちろん、どんなに気をつけていてもいくつかの要因が重なるとインシデントは起こります。
インシデントが起こったらどうするか？分析して対策まで考えられることができるようにこの授業では取り組みます。
学生たちの今後に期待します。